Virus

Herpes virus

Herpes viris simplex

            Herpes simplex virus (HSV) เป็นไวรัสที่รู้จักกันทั่วไปว่าเป็นสาเหตุก่อโรคเริม มี 2 ชนิด คือ Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) และ Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) ไวรัสทั้งสองชนิดนี้เป็นสาเหตุก่อโรคในคนได้หลายแบบ มีการติดเชื้อเฉพาะที่ (localized infection) และอาจมีการติดเชื้อแบบทั่วไป (systemic infection) พบตั้งแต่ไม่มีอาการโรค จนถึงมีอาการโรครุนแรงมากจนเสียชีวิต ตัวอย่างโรคที่มีสาเหตุจากการติดเชื้อ HSV ได้แก่ gingivostomatitis, herpes labialis, herpes genitalia, herpes keratoconjunctivitis, herpes encephalitis, neonatal herpes infection เป็นต้น ความรุนแรงของโรคมักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ 
รูปร่างและคุณสมบัติของไวรัส

            HSVเป็นไวรัสในตระกูล Herpesviridae Subfamily Alphaherpesvirinae อนุภาคไวรัสประกอบด้วยสารพันธุกรรมดีเอ็นเอ เส้นตรง สายคู่ ห่อหุ้มด้วยแคพสิดโปรตีนที่มีโครงสร้างแบบทรงกลมหลายเหลี่ยม (icosahedral symmetry) รอบนอกมีเอนเวลลอบซึ่งเป็นชั้นไขมันห่อหุ้มอีกชั้นหนึ่ง ระหว่างแคพสิดและเอนเวลลอบมีสารที่เรียกว่า tegument สะสมอยู่ HSV เป็นไวรัสที่ไม่คงทน ความสามารถในการติดเชื้อสามารถถูกทำลายได้ด้วยสารละลายไขมัน เช่น แอลกอฮอล์ อีเธอร์ เป็นต้น รวมทั้งแสงอุลตร้าไวโอเลท ไวรัสคงทนที่อุณหภูมิ 4 องศาเซลเซียสนาน 2-3 วัน และสามารถเก็บได้นานเป็นปีที่อุณหภูมิ -70 องศาเซลเซียสหรือต่ำกว่านั้น

การติดต่อเข้าสู่ร่างกาย 

            ไวรัสเข้าสู่ร่างกายส่วนมากโดยการสัมผัสผู้ป่วยโดยตรงเข้าทางผิวหนัง หรือเยื่อบุที่เปิด ทางตา หรือติดต่อผ่านทางเพศสัมพันธ์ และ มารดาสู่บุตร
กลไกการเกิดโรค 

            ไวรัสจะเจริญในเซลล์บริเวณที่ได้รับเชื้อนั้น ทำให้เกิดพยาธิสภาพและมีอาการโรคปรากฏ ลักษณะที่พบได้บ่อยมากคือ ตุ่มน้ำใส (vesicle) ขึ้นที่บริเวณที่ติดเชื้อ ในบางรายจะพบรอยโรคนี้กระจายทั่วไปที่อวัยวะต่างๆและก่อพยาธิสภาพขึ้น เช่นที่ตา ทำให้มีอาการตาแดง เป็นต้น ส่วนใหญ่ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ การติดเชื้อมักจะไม่แสดงอาการของโรค มีส่วนน้อยที่จะแสดงอาการของโรคซึ่งมักจะเป็นการติดเชื้อเฉพาะที่ แต่ถ้าผู้ป่วยมีภาวะภูมิต้านทานต่ำ เช่น ทารกแรกคลอด ผู้ที่รับยากดภูมิต้านทาน เชื้อสามารถแพร่เข้ากระแสเลือดไปยังอวัยวะต่างๆทำให้เกิดการติดเชื้อแบบทั่วไป HSV-1 มักเป็นสาเหตุของโรคเริมที่บริเวณปาก หรือพื้นผิวอื่น ๆ ที่ไม่ใช่อวัยวะสืบพันธุ์ ส่วน HSV-2 ส่วนมากเป็นสาเหตุก่อโรคเริมที่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ อย่างไรก็ตามในปัจจุบันการติดเชื้อของไวรัสทั้งสองสามารถพบได้เหมือนกัน ดังนั้นจึงจัดเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (sexually transmitted disease) นอกจากนี้ยังสามารถติดต่อแพร่จากมารดาสู่ทารกในครรภ์ โดยมีการติดเชื้อตั้งแต่ระหว่างการตั้งครรภ์ หรือระหว่างการคลอด หรือหลังการคลอด ซึ่งการติดต่อระหว่างการคลอดโดยทารกผ่านช่องคลอดของมารดาที่มีรอยโรคอยู่ เป็นช่องทางที่พบบ่อยที่สุด รายงานว่า HSV-2 มีความสำคัญในการก่อโรคติดเชื้อในเด็กแรกคลอด เนื่องจากมักเป็นชนิดที่พบเป็นสาเหตุก่อโรคเริมที่อวัยวะเพศ แต่ปัจจุบันสามารถพบทั้ง HSV-1 และ HSV-2 อัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ลูกในระหว่างการตั้งครรภ์จะสูงในมารดาที่ติดเชื้อครั้งแรก คิดเป็นประมาณร้อยละ 30 แต่ถ้ามารดาเคยมีการติดเชื้อแล้วและมีการกลับมาของโรคในระหว่างการตั้งครรภ์ อัตราการติดเชื้อก็จะลดลงเหลือประมาณร้อยละ 3 โดยส่วนใหญ่มักมีการติดต่อในระหว่างการคลอดถึงร้อยละ 75-80

 ระยะหลบซ่อน 

            หลังจากการติดเชื้อครั้งแรก ไวรัสเริมจะยังอยู่ในร่างกายต่อไป โดยสามารถหลบซ่อนอยู่ที่ปมประสาท ใกล้บริเวณที่มีการติดเชื้อ โดยไม่มีอาการโรคปรากฏ เรียกระยะนี้ว่า Latency ต่อเมื่อร่างกายได้รับตัวกระตุ้น (stimuli) ที่เหมาะสมเช่น ความเครียด รังสีอุลตร้าไวโอเลท การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน ไข้ การมีโรคติดเชื้อ การได้รับยากดภูมิต้านทาน เป็นต้น ไวรัสที่หลบซ่อนอยู่จะถูกกระตุ้น (reactivate) ให้เคลื่อนตัวออกจากปมประสาทและทำให้ไวรัสเพิ่มจำนวน เกิดพยาธิสภาพ คือมีการติดเชื้อซ้ำ (reinfection) และมีอาการของโรคปรากฏอีกครั้ง เรียกการกลับมาของการติดเชื้อนี้ว่า Recurrent infection 
การสร้างภูมิคุ้มกันต่อไวรัส 

            เมื่อมีการติดเชื้อไวรัสร่างกายก็จะสร้างภูมิคุ้มกันคือ แอนติบอดีชนิด IgM, IgG และ IgA ในเด็กแรกเกิดที่ได้รับการติดเชื้อครั้งแรกพบว่ามีการสร้างแอนติบอดีชนิด IgM ภายใน 3 อาทิตย์หลังการติดเชื้อและจะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆภายใน 2-3 เดือน จนถึง 1 ปี ในผู้ใหญ่จะมีการสร้างแอนติบอดีภายใน 2-6 อาทิตย์ ขึ้นอยู่กับปริมาณไวรัสที่ได้รับและภาวะภูมิคุ้มกันของแต่ละบุคคล แอนติบอดีที่สำคัญ คือ แอนติบอดีจำเพาะต่อเชื้อที่มีคุณสมบัติทำลายการติดเชื้อของไวรัสและป้องกันไวรัสเข้าสู่เซลล์เรียกว่า neutralizing antibody พบว่าแอนติบอดีที่สร้างขึ้นจะยังคงมีอยู่ตลอดไป นอกจากการสร้างแอนติบอดีที่จำเพาะต่อไวรัสแอนติเจนแล้ว ระบบภูมิคุ้มกันชนิดเซลล์ (cell-mediated immune response) เช่น cytotoxic T lymphocyte (CTL) ก็จะถูกสร้างและเตรียมพร้อมเพื่อทำลายเซลล์ติดเชื้อไวรัส ส่วนใหญ่พบภายใน 4-6 อาทิตย์หลังการติดเชื้อ บางครั้งอาจพบได้ภายหลัง 2 อาทิตย์ ระบบภูมิคุ้มกันชนิดเซลล์มีบทบาทสำคัญในการป้องกันโรค และลดความรุนแรงของโรคมากกว่าการมีแอนติบอดี 
ระบาดวิทยา 

            การติดเชื้อครั้งแรกจะพบได้ในเด็กเล็ก เนื่องมาจากได้รับเชื้อโดยตรงจากมารดาหรือคนเลี้ยงเด็กซึ่งมีการติดเชื้อเริมมาก่อน การระบาดของโรคเริมขึ้นอยู่กับสภาพของสังคมและเศรษฐานะทางครอบครัว พบว่าประมาณร้อยละ 92 ของประชากรผู้ใหญ่ไทยมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัสชนิดนี้แล้ว โดยส่วนใหญ่มีการติดเชื้อ HSV-1 ตั้งแต่อายุ 1-2 ปี ในกลุ่มที่มีเศรษฐานะต่ำ และประมาณ 2-5 ปีในกลุ่มที่มีเศรษฐานะดี ส่วน HSV-2 จะเริ่มมีการติดเชื้อในวัยเจริญพันธุ์ หรือเมื่อเริ่มมีเพศสัมพันธ์ 

การติดเชื้อในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง 

            โดยปกติการติดเชื้อ HSV ในผู้ติดเชื้อที่มีภาวะภูมิคุ้มกันปกติมักจะไม่ก่ออาการโรคที่รุนแรงและสามารถหายได้เอง แต่ในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเรื้อรังและมีผลทำให้ภาวะภูมิคุ้มกันลดลง เช่น ผู้ป่วยโรคมะเร็ง หรือผู้ป่วยที่ทำการปลูกถ่ายอวัยวะ ซึ่งต้องรับประทานยากดภาวะภูมิคุ้มกัน หรือผู้ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี ที่ทำให้ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง กลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้ถ้ามีประวัติเคยเป็นโรค หรือแม้จะไม่เคยมีอาการโรคปรากฏ แต่มีแอนติบอดีจำเพาะต่อ HSV แล้ว มักมีโอกาสที่จะมีอาการโรคปรากฏและเกิดการกลับเป็นซ้ำของโรคได้หลายครั้งโดยมีความถี่บ่อยกว่าผู้ป่วยกลุ่มที่มีภาวะภูมิคุ้มกันปกติ พบระยะเวลาของโรคก็จะยาวนานกว่า บางครั้งการติดเชื้อซ้ำจะก่อให้เกิดอาการโรคที่รุนแรงและอาจพบกระจายเข้าสู่เลือด ทำให้ไวรัสแพร่ไปยังอวัยวะต่างๆ (disseminated infection) เป็นสาเหตุให้ตายได้ อวัยวะหลักที่พบว่าไวรัสมักเข้าไปเจริญเติบโตคือ ตับ และ adrenal นอกจากนี้ก็พบได้ที่กล่องเสียง หลอดลม ปอด หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ระบบทางเดินอาหารส่วนต่างๆ ม้าม ไต ตับอ่อน หัวใจ และสมอง อาการโรคที่พบได้แก่ อาการติดเชื้อเริมในหลอดอาหาร อาการปอดบวม ตับโตม้ามโต สมองอักเสบ เป็นต้น 
          การติดเชื้อจากมารดาสู่ทารก ทารกในครรภ์ หรือทารกแรกคลอดจะมีระบบภูมิคุ้มกันที่ยังไม่สมบูรณ์ ดังนั้นถ้ามีการติดเชื้อนอกจากมีอาการทางผิวหนังปรากฏแล้ว มักจะมีการติดเชื้อแบบแพร่กระจายด้วย อย่างไรก็ตามมีรายงานว่า ร้อยละ 20 ของเด็กที่ติดเชื้อ HSV และมีการติดเชื้อแบบทั่วไปจะไม่มีอาการทางผิวหนังเลย นอกจากนั้นประมาณร้อยละ 65-70 ของเด็กแรกคลอดที่ได้รับการติดเชื้อจะแสดงอาการทางสมอง ทำให้อัตราการตายในเด็กแรกคลอดสูงถึงร้อยละ 30-50
ในกรณีที่มารดามีการติดเชื้อไวรัสเอชไอวี ภูมิคุ้มกันของมารดาลดต่ำลงมาก มีผลทำให้มีการกลับมาของโรคบ่อยและรุนแรง ทำให้อัตราการติดเชื้อสู่ทารกมีโอกาสสูงเพิ่มขึ้นด้วย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
      ในการวินิจฉัยโรคติดเชื้อไวรัสเริมหรือ HSV นั้น สามารถทำได้หลายวิธี ซึ่งแต่ละวิธีมีข้อดีข้อเสียแตกต่างกัน ดังนี้
      1. การเพาะแยกเชื้อไวรัสเริม ตัวอย่างที่นิยมใช้คือ สวอปที่ป้ายเก็บจากตุ่มน้ำใสหรือบริเวณรอยโรคที่ปรากฏ จุ่มใส่ใน transport medium นำส่งห้องปฏิบัติการโดยการแช่น้ำแข็งทันที หรือน้ำไขสันหลัง ถ้าส่งไม่ได้ให้นำเข้าตู้เย็นเก็บที่ 2-8 องศาเซลเซียส ห้ามนำเข้าช่องแช่แข็งโดยเด็ดขาด เพราะจะทำให้ปริมาณไวรัสลดต่ำลง เนื่องจากไวรัสเริมเป็นไวรัสที่เพาะแยกได้ง่าย และใช้รอบเวลาในการเพิ่มจำนวนสั้นมาก (13-18 ชั่วโมงต่อการเพิ่มจำนวน 1 ครั้ง) นอกจากนี้ไวรัสสามารถเพิ่มจำนวนในเซลล์เพาะเลี้ยงได้หลายชนิด เช่น เซลล์ของคน HeLa cell และ HEp-2 cell ที่นิยมใช้มากคือเซลล์จาก African green monkey kidney ชื่อ Vero cell เซลล์ติดเชื้อ HSV จะมีลักษณะที่เปลี่ยนแปลงไป เรียกว่า เกิด cytopathic effect (CPE) ซึ่งมีลักษณะค่อนข้างเฉพาะคือ จะพบเซลล์มีขนาดใหญ่ กลม วาว และมีนิวเคลียสอยู่รวมกันในเซลล์เดียว เรียกลักษณะนี้ว่า Multinucleated giant cell หรือ Polykaryotic cell การเพาะแยกไวรัสปัจจุบันก็ยังเป็นวิธีมาตรฐานที่ใช้ในการวินิจฉัยโรค เพราะผลที่ได้แสดงภาวการณ์ดำเนินของโรค ดังนั้นการเพาะแยกเชื้อจึงเป็นวิธีที่นิยมใช้อยู่ แม้ว่าจะใช้เวลาประมาณ 3-7 วัน 
      2. การตรวจหาไวรัสแอนติเจน เนื่องจากการเพาะแยกเชื้อใช้เวลาค่อนข้างนานจึงมีการพัฒนาที่จะตรวจหาไวรัสแอนติเจนโดยวิธีต่าง ๆ เพื่อให้ได้ผลรวดเร็วขึ้น แบ่งลักษณะการตรวจออกเป็น 2 แบบ คือ
            2.1. การตรวจแบบไม่จำเพาะ ได้แก่ 
                  2.1.1. การตรวจหาอนุภาคไวรัสด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเลคตรอน วิธีนี้ไม่เป็นที่นิยมนักเพราะต้องใช้เครื่องมือราคาแพงและต้องใช้ผู้ชำนาญพิเศษ
                  2.1.2. การตรวจทางเซลล์วิทยา โดยการทำ Tzanck test เก็บตัวอย่างเซลล์จากรอยโรค นำมาย้อมด้วยสี Giemsa หรือ Wright สังเกตลักษณะการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ติดเชื้อที่มีการขยายขนาดและมีนิวเคลียสมากกว่าหนึ่งนิวเคลียสในเซลล์เดียวกัน
            2.2. การตรวจแบบจำเพาะ ได้แก่ 
                  2.2.1. การตรวจด้วยวิธี ELISA มีการพัฒนาเป็นชุดน้ำยาสำเร็จรูปโดยหลายบริษัท ใช้ตัวอย่างส่งตรวจที่เก็บจากรอยโรค ระยะเวลาที่ใช้ในการวิเคราะห์ประมาณ 3-4 ชั่วโมง แต่พบว่าความไวค่อนข้างต่ำ แต่ความจำเพาะสูง 
                  2.2.2. การตรวจหาเซลล์ติดเชื้อด้วยวิธี Immunofluorescent assay หรือ Immunoperoxidase assay ตัวอย่างที่ใช้เป็นเซลล์ติดเชื้อไวรัสที่เก็บจากบริเวณรอยโรค นำมาป้ายและตรึงบนสไลด์ ย้อมด้วยแอนติบอดีจำเพาะต่อไวรัสแอนติเจน โดยแอนติบอดีตัวแรกนี้อาจติดสลากเรืองแสงหรือเอ็นไซม์ สังเกตเซลล์ที่ให้การเรืองแสงภายใต้กล้องจุลทรรศน์ฟลูออเรสเซนต์ หรือใส่สารซับสเตรดเพื่อให้เกิดสีตกตะกอนในเซลล์ และสังเกตเซลล์ติดสีที่เกิดขึ้นจากกล้องจุลทรรศน์ นอกจากการย้อมโดยตรงที่กล่าวมาแล้ว ก็อาจใช้แอนติบอดีตัวที่ 2 ที่ติดสลากสารเรืองแสงหรือเอ็นไซม์ย้อมทับอีกครั้งหนึ่ง วิธีนี้ให้ผลเร็ว ความจำเพาะสูง ข้อจำกัดคือตัวอย่างต้องมีเซลล์เพียงพอ และต้องใช้ผู้ชำนาญในการอ่านผล
                  2.2.3. การตรวจหาสารพันธุกรรม วิธีนี้มักใช้ในกรณีที่ต้องการความรวดเร็วและความจำเพาะสูง ปัจจุบันยอมรับเป็นวิธีมาตรฐานที่ใช้ในการวินิจฉัยโรคสมองอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส HSV โดยตรวจจากตัวอย่างส่งตรวจน้ำไขสันหลัง เนื่องจากการเพาะแยกเชื้อจากน้ำไขสันหลังมีความไวเพียงร้อยละ 30 ทำให้ได้ผลลบปลอมสูง ซึ่งปัญหาหลักอยู่ที่ปริมาณไวรัสมีน้อยมาก และระยะเวลาที่เก็บตัวอย่างไม่เหมาะสม ระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดคือ ภายใน 3 วันหลังมีอาการโรค ซึ่งส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์หลัง 3 วันไปแล้ว การตรวจหาสารพันธุกรรมปัจจุบันมีการตรวจหลายวิธี ได้แก่ DNA hybridization, Polymerase chain reaction (PCR), Real time PCR, in situ hybridization เป็นต้น วิธีเหล่านี้มีความไวและความจำเพาะสูง เนื่องจากมีความไวสูงมาก ทำให้มีการปนเปื้อนได้ง่ายและเกิดเป็นผลบวกปลอม ดังนั้นจำเป็นต้องมีห้องปฏิบัติการที่เหมาะสมและผู้ชำนาญในการทำการทดสอบ

   3. การตรวจหาแอนติบอดีจำเพาะต่อไวรัส ตัวอย่างที่นิยมใช้คือ น้ำเหลืองซีรั่ม การตรวจพบแอนติบอดีชนิด IgM เป็นตัวบ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อ ซึ่งการตรวจแอนติบอดีนี้มีความสำคัญในการวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อครั้งแรก แต่ในรายที่มีการติดเชื้อซ้ำ ร่างกายของผู้ป่วยเหล่านั้นจะมีระดับแอนติบอดีอยู่แล้ว ทำให้การตรวจหาแอนติบอดีชนิด IgG มักจะไม่ค่อยได้ประโยชน์ เพราะการตรวจพบ IgG ก็ไม่บ่งบอกภาวการณ์ติดเชื้อปัจจุบัน อย่างไรก็ตามการตรวจหาการเพิ่มขึ้น 4 เท่าหรือมากกว่าของระดับแอนติบอดีชนิด IgG ในน้ำเหลืองผู้ป่วยที่เก็บ 2 ครั้ง และการตรวจพบ IgM อาจใช้เป็นตัวบ่งชี้ภาวะการติดเชื้อได้ แต่ส่วนใหญ่ในผู้ติดเชื้อซ้ำมักตรวจไม่พบ IgM วิธีที่นิยมใช้ในปัจจุบันคือ ELISA และบางห้องปฏิบัติการยังใช้วิธี Immunofluorescent assay

วิธีการรักษา

·         สามารถใช้ยาระงับความเจ็บปวดได้ เช่น พาราเซตตามอล ไอบูโปรเฟน ทั้งนี้ ห้ามใช้ แอสไพริน ในเด็ก เพราะอาจทำให้เกิดกลุ่มอาการเรย์ ที่ทำให้ถึงแก่ความตายได้

·         การใช้ยาต้านไวรัสนี้ ปัจจุบันมี 3 ชนิด คือ

1.       Acyclovir

2.       Famciclovir

3.       Valaciclovir

ซึ่งเป็นยากลุ่มที่ฤทธิ์ยับยั้งการเพิ่มจำนวนของเชื้อไวรัสเฮอร์ปีส์ โดยควรใช้ให้เร็วที่สุดก่อนที่ไวรัสจะเพิ่มจำนวน คือ ช่วงที่เริ่มรู้สึกคันๆ เจ็บๆ ที่บริเวณที่น่าจะเป็น หรือเคยเป็นมาก่อน (ช่วงที่ตุ่มน้ำใสแตกออกเป็นแผลคือ ช่วงที่ไวรัสหยุดเพิ่มจำนวน) และถ้านอนหลับพักผ่อนเพียงพอ อาจหายเองได้ใน 2-3 วัน

อ้างอิง 

                      ภาวพันธ์ ภัทรโกศล. http://webdb.dmsc.moph.go.th/ifc_nih/applications/pics/Herpes.html